Cách ghi Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm PVI (Claim form) là một thắc mắc thường gặp. Đây là 1 chứng từ bắt buộc trong bộ hồ sơ thanh toán PVI CARE. Bộ hồ sơ thanh toán gồm có Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (theo mẫu PVI) và toàn bộ hồ sơ khám chữa bệnh.
Thường gặp trong các trường hợp Khách hàng khám chữa bệnh ngoài Danh sách bệnh viện liên kết PVI. Hoặc có 1 số trường hợp Khách hàng không đủ điều kiện sử dụng tiện ích bảo lãnh viện phí. Khi đó Khách hàng cần thanh toán trước tiền viện phí. Sau đó nộp toàn bộ hồ sơ để PVI thanh toán lại các chi phí thuộc phạm vi bồi thường.
- Download: Claim form – Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (Tiếng Việt)
- Download: Claim form – Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (Tiếng Anh)
Xem thêm:
Cách ghi Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm PVI
A. Thông tin về Người yêu cầu trả tiền bảo hiểm
| Mục | Nội dung ghi |
|---|---|
| Người yêu cầu trả tiền bảo hiểm | Có thể chính là bản thân Người được bảo hiểm. Hoặc trường hợp Nhân viên mua bảo hiểm cho Người thân của nhân viên đó. Trong tình huống này, Nhân viên có thể là người ghi thay cho Người thân. Thì Nhân viên điền tên của mình vào ô này. |
| Mối quan hệ với Người được bảo hiểm | Bỏ trống nếu do chính Người được bảo hiểm khai báo. Trường hợp Nhân viên ghi thay cho Người thân. Nhân viên ghi mối quan hệ đối với Người thân đó (Con/Vợ/Chồng/Cha/Mẹ). Ví dụ: Nhân viên mua bảo hiểm cho Cha/Mẹ thì mối quan hệ ghi là: “Con” |
| Địa chỉ | Ghi địa chỉ liên hệ của Người yêu cầu trả tiền bảo hiểm |
| Số điện thoại | Ghi chính xác Số điện thoại liên hệ |
| Ghi chính xác Email nhận thông báo về hồ sơ bảo hiểm |
B. Thông tin về Người được bảo hiểm (NĐBH)
| Mục | Nội dung ghi |
|---|---|
| Họ tên Người được bảo hiểm | Ghi tên của Người được bảo hiểm. Là tên in trên Thẻ nhựa hoặc Thẻ điện tử PVI CARE. |
| Số CMND/Hộ chiếu | CMND/CCCD/Hộ chiếu của Người được bảo hiểm in trên Thẻ nhựa/Thẻ điện tử |
| Giới tính | Tick chọn |
| Đơn vị tham gia bảo hiểm | Ghi tên Công ty nơi Nhân viên làm việc. Là đơn vị ký kết hợp đồng bảo hiểm với PVI |
| Số GCNBH / Số thẻ bảo hiểm | Ghi số thẻ bảo hiểm (in trên Thẻ nhựa hoặc Thẻ điện tử) |
C. Thông tin về Tai nạn / Bệnh và khám chữa
| Mục | Nội dung ghi |
|---|---|
| Ngày tai nạn | Áp dụng cho trường hợp bị tai nạn. Trường hợp khám do ốm bệnh thì bỏ trống. |
| Nơi xảy ra tai nạn | Áp dụng cho trường hợp bị tai nạn. Trường hợp khám do ốm bệnh thì bỏ trống. |
| Ngày khám bệnh | Ghi ngày đi khám bệnh (Nếu khám Ngoại trú). |
| Ngày nhập viện | Ghi ngày nhập viện (nếu phải nhập viện điều trị Nội trú). Nếu chỉ khám Ngoại trú thì bỏ trống. |
| Nơi điều trị | Ghi tên Phòng khám / Bệnh viện nơi khám chữa bệnh. |
| Nguyên nhân / Chẩn đoán về tai nạn/bệnh | Ghi nguyên nhân / Chẩn đoán kết luận bệnh theo hồ sơ bệnh án (Giấy ra viện hoặc Toa thuốc hoặc Báo cáo bệnh án…) |
| Hậu quả | Ghi hậu quả theo hồ sơ bệnh án (Giấy ra viện hoặc Toa thuốc hoặc Báo cáo bệnh án…). Nếu không có thì bỏ trống. |
| Hình thức điều trị | Chọn 1 trong 2: – Ngoại trú: Nếu chỉ khám chữa bệnh trong ngày. – Nội trú: Nếu phải nằm viện qua đêm và có Giấy ra viện. Ghi thời gian nằm viện theo thông tin trên Giấy ra viện. |
D. Thông tin Thanh toán
| Mục | Nội dung ghi |
|---|---|
| Tổng số tiền yêu cầu chi trả: | Tổng cộng toàn bộ chi phí khám chữa bệnh theo hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí. |
| Chi trả bảo hiểm cho trường hợp: | Chọn 1 hoặc nhiều mục: – Tử vong: Trường hợp NĐBH bị tử vong. – Thương tật: NĐBH bị tai nạn – Chi phí y tế: Thường gặp nhất – Nếu phát sinh viện phí khám/điều trị ốm đau bệnh tật, tai nạn. – Vận chuyển cấp cứu: Nếu có phát sinh chi phí – Trợ cấp: Nếu phát sinh nằm viện Nội trú và/hoặc trợ cấp do tai nạn |
| Hình thức thanh toán | Chọn 1 trong 2: – Tiền mặt – Chuyển khoản: Thuận tiện nhất. |
| Thông tin người thụ hưởng | Ghi thông tin Người nhận tiền (nếu chọn hình thức Chuyển khoản). Lưu ý: Người nhận tiền chỉ có thể là chính bản thân Người được bảo hiểm hoặc Người thân. Ngoài ra, số tài khoản đứng tên người khác sẽ không hợp lệ. |
E. Cam kết và Ủy quyền
| Mục | Nội dung ghi |
|---|---|
| Cam kết | Vui lòng đọc và hiểu rõ các nội dung đã kê khai. |
| Ủy quyền | Bảo hiểm PVI được quyền xác minh các thông tin kê khai (nếu cần thiết). |
| Xác nhận của Cơ quan | Thông thường bỏ trống. Trường hợp cần Xác nhận, PVI sẽ thông báo lại sau. |
| Người yêu cầu ký tên | Ghi thông tin địa chỉ, ngày tháng. Ký và ghi rõ họ tên của Người yêu cầu trả tiền bảo hiểm. |
Xem thêm:
Địa chỉ nộp hồ sơ bồi thường
Hình thức nộp hồ sơ: Trực tiếp/Gửi thư (với hồ sơ trên 30 triệu)
Nộp online (với hồ sơ bồi thường dưới 30 triệu): https://bhcn.pvi.com.vn/
Thời hạn nộp: 60 ngày kể từ ngày điều trị cuối cùng. (hoặc 180 ngày đối với Thai sản)
Địa chỉ gửi thư hoặc nộp trực tiếp:
Phía Bắc (từ Đà Nẵng trở ra Hà Nội):
Trung tâm CSKH Bảo hiểm PVI Phía Bắc
Tầng 19, Tòa nhà PVI Tower, số 1 Phạm Văn Bạch, P.Yên Hòa, Q.Cầu Giấy, Hà Nội.
ĐT: (024)3768.2999 – Fax: (024)3795.5625
Phía Nam (từ Quảng Nam trở vào TP.HCM):
Trung tâm CSKH Bảo hiểm PVI Phía Nam
Tầng 1, Tòa nhà PV Gas Tower, 673 Nguyễn Hữu Thọ, Phước Kiển, Nhà Bè, TP.HCM.
ĐT: (028)6290.9118 – Fax: (028)6290.9108
Xem thêm:
